< <

我要反馈情况
日期
*姓名
*手机
*性别
民族
*年龄
*既往药品不良反应
*产品名称
*产品批号
*批准文号
*用法用量
*生产厂家
*所治疗疾病
*开始使用日期
*不良反应发生日期
停止用药日期
*不良反应表现
*不良反应过程描述
*对药物采取措施
其他用药情况
项目
药品名称
产品批号
生产厂家
批准文号
用法用量
相关重要信息
不详
吸烟
饮酒
过敏
其他
联系住址
初始报告人信息
项目
初始报告人姓名
职业
联系电话
产品包装正面照
产品包装背面照
身体损伤照片
医院诊断照片
验证码:
提交